Желчекаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В среднем, по данным разных авторов, 13−16% взрослого населения страдают желчекаменной болезнью, причем женщины — в 5−6 раз чаще мужчин. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости в развитых странах (каждое послевоенное десятилетие этот показатель удваивается). Около 20 млн. американцев имеют камни в желчном пузыре. Желчекаменную болезнь называют «болезнью века», «болезнью цивилизации».
Ежегодно в США выполняется 500 тыс. холецистэктомий, ежегодные медицинские затраты в этой стране на желчекаменную болезнь составляют 1 млрд долларов (без учета потери зарплаты, производительности труда, стоимости лечения послеоперационных осложнений, реабилитации больных). Технический прогресс, успехи фундаментальных наук нашли свое приложение и в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики в лечении желчекаменной болезни, особенно после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).
В настоящее время в США бытует мнение — пациенту после обнаружения камней в желчном пузыре в течение года, не менее, должна быть выполнена ЛХЭ. В этом положении есть рациональное зерно. Тот, кто имеет отношение к эндовидеохирургии, согласится с нами (а наш опыт выполнения ЛХЭ не мал — около 2000 операций), что проще и легче для пациента выполнить ЛХЭ в т. н. «холодном периоде» за 25−50 минут и вернуть его к нормальному образу жизни через 3 недели после операции, чем лечить осложнения ЖКБ, самым «невинным» из которых является деструктивный холецистит (разрушение стенки желчного пузыря).
ЖКБ тем и страшна, что осложнения ее непредсказуемы, т. к. камни в желчном пузыре — это свободно лежащие инородные тела, которые могут перемещаться, выходить в желчные протоки, вклиниваться в узких местах совершенно внезапно, и, как правило, в самый «неподходящий» момент! Безопасные камни в желчном пузыре — это миф!
Опыт мировой хирургии желчекаменной болезни показывает, что для развития осложнений размер и количество камней в желчном пузыре значения не имеют. Очень часто причиной трагедий являлся один единственный камень!
Достаточно сказать, что рак желчного пузыря, отличающийся высокой злокачественностью (даже при радикальном лечении продолжительность жизни 6−8 мес.) развивается на фоне ЖКБ в 80−95% случаев при существовании ее, в том числе с т. н. «бессимптомными камнями» на протяжении более 5 лет.
Таким образом, мы придерживаемся мнения, что операция должна опережать осложнения (т. е. носить характер санирующей, устраняющей возможные осложнения) и надеемся, что ЛХЭ станет, наряду с аппендэктомией, по меткому выражению Ю. Ю. Джанелидзе в 1936 г. на Всесоюзном съезде хирургов, «спасательным шаблоном». А ведь принятая тогда тактика оперировать даже подозрение на аппендицит снизила смертность при остром аппендиците в 10 (!) раз. Если учесть, что в СССР ежегодно выполнялось до 1 млн. апендэктомий, легко подсчитать сотни тысяч спасенных жизней.
Кроме деструктивного холецистита самым распространенным осложнением ЖКБ является холедохолитиаз (ХЛ) — миграция камней в желчные протоки. Он встречается в 10−15% случаев. Основным источником камней во внепеченочных желчных протоках (ВПЖП) является желчный пузырь (ЖП) — до 98−99%. Образование же камней непосредственно в ВПЖП относится к казуистике и встречается при: резком стенозирующем папиллите (воспалении большого дуоденального сосочка, через который желчь из общего желчного протока попадает в 12-перстную кишку) с механической желтухой; т. н. «гонгонской болезни», когда ее возбудитель (сlonоrhis) паразитирует в печени; попадании в холедох некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка); при т. н. «дальневосточном холедохолитиазе», при котором в определенных регионах скорее всего в силу особенностей рациона и химического состава воды вырабатывается желчь в особо высокими литогенными (способностью образовывать камни) свойствами.
ХЛ в свою очередь затрудняет отток желчи, вызывает механическую желтуху, острый и хронический рецидивирующий холангит (воспаление желчных протоков), холангиогенные (т. е. причиной их служит холангит) абсцессы (гнойники) печени, которые встречаются в 22−25% среди всех абсцессов печени. Довольно часто ХЛ может протекать бессимптомно, камни могут мигрировать даже во внутрепеченочные желчные протоки, закупоривая их и вызывая т. н. «синдром недренируемой доли» с развитием холангиогенного абсцесса из-за фиброза (уплотнения стенки) и облитерации (закупорки просвета) желчных протоков.
Ещё одно из неприятных осложнений желчекаменной болезни, наиболее часто приводящее к инвалидизации больных — синдром Мириззи. Синдром Мириззи развивается вследствие формирования пролежня (от давления камнем) между стенками желчного пузыря и стенкой общего желчного протока, что приводит к их разрушению, выходу камня в просвет протока, формированию внутренних желчных свищей, выраженного рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве.
Операции при этой патологии всегда сложны, объёмны, сопровождаются наложением различных видов соустий между желчными протоками и кишкой. В послеоперационном периоде качество жизни пациентов низкое.
В настоящее время качество жизни пациента — определяющий показатель качества лечения. По современным понятиям спасение жизни больного это еще, как говорится «половина дела», а вот качество этой самой спасенной жизни — большой вопрос!
Осложнения желчекаменной болезни всегда угрожают жизни больных, требуют сложного, многоэтапного дорогостоящего хирургического лечения и длительной реабилитации.
В настоящее время пока единственным надёжным и относительно безопасным методом лечения неосложненной желчекаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия в т. н. «холодном периоде» (т. е. вне обострения).
Консервативные методы лечения (растворение камней при помощи различных перпаратов, разрушение камней в желчном пузыре при помощи ультразвука и т. д.) сложны, дорогостоящи, а главное, неэффективны, т. к. не устранятся причина болезни — нефункционирующий, «инвалидный» желчный пузырь. В 1882 году великий немецкий хирург С. Лангенбух, впервые в мире выполнивший холецистэктомию, сказал: «Я удаляю желчный пузырь не только и столько потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».
Несмотря на то, что ещё 130 лет назад в отношении желчного пузыря, содержащего камни были расставлены «все точки над i», очень часто пациенты задают вопросы типа «А как я буду жить без желчного пузыря?».
Отвечаем. В связи с постепенным снижением функции желчного пузыря вплоть до её полной утраты, в нём образуются камни. К моменту образования камней система пищеварения постепенно адаптируется к функционированию без «участия» желчного пузыря, так что удаление бесполезного «мешка с камнями» происходит практически «незамеченным».
Следует напомнить что желчный пузырь с камнями, кроме потенциальной угрозы в виде вышеописанных осложнений, служит постоянным источником раздражения и патологической импульсации в гепатопанкреатодуоденальной (печеночно-поджелудочно-двенадцатиперстной) зоне, которая рассматривается как единый функциональный элемент системы пищеварения. Это приводит к различным дисфункциям печени, желчевыводящих путей (так называемой дискинезии), поджелудочной железы (хронические панкреатиты), 12-перстной кишки (вплоть до развития язв 12-перстной кишки). Также страдают желудок, тонкая кишка, и в ряде случаев толстая кишка.
Кроме того при ЖКБ имеет место так называемой «холецисто-кардиальный» (дословно пузырно-сердечный) синдром, открытый великим С. П. Боткиным. Это состояние характеризуется наличием у больного жалоб на боли в сердце, колебания артериального давления и т. п. Как правило, лечение у кардиолога не приносит результата, а после удаления желчного пузыря вышеописанные жалобы исчезают.
Слухи о так называемом «постхолецистэктомическом синдроме» сильно преувеличены. Развитие его связано чаще с неполноценным обследованием больного, чем с производством самого оперативного вмешательства.
Древние латиняне говорили:
«После этого, это еще не значит вследствие этого».
