Спонтанный пневмоторакс представляет собой внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим действием нарушение целостности висцеральной плевры (плевры, покрывающей легкое) и поступление воздуха из легкого в плевральную полость. При этом свободное сообщение последней с просветом дыхательных путей и действие эластической тяги паренхимы (ткани) легкого приводит к его полному или частичному коллапсу (спадению).
СНП в подавляющем большинстве случаев (до 80% и более) развивается у молодых мужчин в возрасте 20−40 лет. Основная причина его возникновения — резкое повышение внутрилегочного давления, что наиболее часто встречается при задержке дыхания и напряжении мышц грудной клетки при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом, форсированной вентиляции легких у водолазов и ныряльщиков после всплытия.
Морфологическим субстратом спонтанного пневмоторакса является прогрессирующее истончение стенок и разрыв расположенных субплеврально эмфизематозных т.н.
булл (образно говоря «пузырей») — буллёзная болезнь лёгких. Наиболее часто эти изменения встречаются в верхних долях легких (первый и второй сегменты). Правосторонняя локализация более распространенная. Самой частой причиной, вызывающей разрыв участка такой патологически измененной легочной паренхимы (ткани), является резкое повышение внутрилегочного давления. В 80−85% случаев это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении физической работы или силовых упражнений во время занятий спортом, а также при гипервентиляции легких у водолазов и ныряльщиков после всплытия.
Поступление воздуха в плевральную полость вызывает интенсивное раздражение плевральных листков, сопровождающееся сильной болью, и всегда приводит к коллапсу (спадению) легкого.
Типичное течение СП характеризуется внезапной, колющей или сжимающей болью в пораженной половине грудной клетки, субъективными ощущениями «нехватки воздуха», отсутствием «полноты вдоха», невыраженной одышкой и редким сухим кашлем. При стертой форме заболевания основные вышеуказанные симптомы проявляются не остро, а постепенно, как бы исподволь: боль — только при глубоком вдохе, одышка — только при значительном физическом напряжении.
Наиболее тяжело протекает заболевание, осложненное двухсторонним, открытым или напряженным пневмотораксом. Больные испытывают острую нехватку воздуха, чувство удушья, нарастающее сдавление в груди, сердцебиение и боль в области сердца. Эмфизема шеи, лица, груди и туловища вызывают у них дополнительное беспокойство и страх.
Наличие спонтанного пневмоторакса — абсолютное показание к оперативному лечению.
Необходимость и срочность оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом по неотложным и экстренным показаниям определяют внезапность появления, острое начало и скоротечность развития патологических изменений, вплоть до угрожающих жизни осложнений.
Дренирование плевральной полости (ДПП) с активной аспирацией для эвакуации воздуха, поступающего в плевральную полость, и расправления коллабированного легкого является паллиативной мерой, т. к. не устраняет причину заболевания.
Обзор отечественных и зарубежных исследований показывает, что средняя частота рецидивов СП, при лечении которого использовались постельный режим и ДПП, составляет 30,0−50,3%. Большинство их возникает в промежутке от 6 месяцев до 2 лет. Осложнения во время дренирования плевральной полости наблюдаются в 5−15% случаев.
Угроза возникновения рецидива после первого эпизода СП составляет около 30%, после второго рецидива — 50%, после третьего — 70% и более. Кроме того, каждый последующий рецидив протекает на фоне нарушенной эластичности легкого, утолщения плевры и является более сложным для ликвидации: если при первом эпизоде СП дренирование плевральной полости эффективно примерно в 90% случаев, то при втором — в 52,4%, при третьем — в 15,5%, а при большем числе рецидивов приближается к 0.
Радикальное лечение СП при традиционном методе возможно только после выполнения широкой торакотомии — рассечения тканей грудной стенки.
Задачи, определяющие особенности оперативного пособия при СП, включают:
- ликвидацию патологического сообщения просвета бронхов и плевральной полости;
- устранение препятствий для полного расправления легкого;
- обеспечение условий, предотвращающих рецидив заболевания.
Общим правилом, которым следует руководствоваться при планировании и выполнении операций у пациентов со СП, является по возможности минимальный объем резекции легочной ткани.
Лечение спонтанного пневмоторакса с помощью эндовидеохирургической техники.
Видеоторакоскопические операции (ВТСО) для лечения спонтанного пневмоторакса стали использоваться в мире в начале 90-х годов прошлого столетия. А. А. Целиком в г. Севастополе — с 1999 года.
Задачи и объем хирургического лечения этой патологии остались прежними, ЭВХ позволяет лишь изменить лечебно-диагностическую тактику, т. к. все интраоперационные манипуляции можно выполнить малоинвазивно, улучшив тем самым непосредственные и отдаленные результаты терапии СП.
После операции расправление легкого достигается в кратчайшие сроки. Интра- и послеоперационные осложнения минимальны. После ВТСО больные, как правило, не нуждаются в назначении наркотических анальгетиков, косметический результат операций — отличный.
Выводы
- Используя в качестве основного хирургического вмешательства при СП лишь дренирования плевральной полости, возможно добиться положительного эффекта, не прибегая к другим способам лечения, в 80−90% случаев, а в 10−20% — возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах с применением торакотомии.
- Внедрение эндовидеохирургических вмешательств позволяет оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при СП, добиться максимальной радикальности операций за счет устранения патологических легочноплевральных сообщений, быстрой эвакуации воздуха из плевральной полости, ликвидации препятствий для полного расправления коллабированного легкого и обеспечения надежных условий для профилактики рецидивов заболевания.
- Применение ВТСО при лечении СП позволяет добиться не только стабильных функциональных результатов, но и значительно (в 7−8 раз) уменьшить число послеоперационных осложнений, в 2,5 раза уменьшить пребывание больных в стационаре.
